Quel traitement pour l’addiction aux opiacés ?

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Quel traitement pour l’addiction aux opiacés ?

En bref

Prescrits en cas de dépendance à l’héroïne ou aux antidouleurs comme la morphine, le fentanyl, la codéine, et utilisés en cure de désintoxication, voici comment les produits de substitution aux opiacés fonctionnent.

Publié le: 
21/09/2018

On entend souvent parler des problèmes d’addiction des stars de musique ou de cinéma pour lesquelles le sevrage, la cure de désintoxication, « Rehab » en anglais, semble comme un passage obligé dans leur vie d’artiste. Au-delà de la couverture médiatique de ces événements qui semble parfois servir à construire une image de rédemption, il y a une tentative de répondre au problème de dépendance aux substances psychoactives qui s’avère parfois mortelle (voir article Le fentanyl, du traitement anti-douleur à l'addiction): mais quelle solution pour l’addiction ? Pour certains produits de la famille des opiacés comme la morphine, l’héroïne, le fentanyl, la codéine, il existe un traitement dit de substitution. 
Cela consiste à remplacer la drogue par un produit similaire, qui ne possède toutefois pas ou très peu d’effets euphorisants. Le sevrage de la drogue peut être ainsi effectué en évitant les signes de manque. La prescription, réalisée par un médecin, est strictement contrôlée. L’objectif est de permettre aux sujets de ne plus être concentrés sur la recherche de drogue, de regagner une liberté et une meilleure qualité de vie, donc de retrouver un état de bien-être. Deux produits sont actuellement utilisés, la méthadone et la buprénorphine.

Méthadone

La méthadone est un opioïde (=qui a des effets similaires à l’opium) analgésique (=anti-douleur) synthétisé au début des années 1940. C’est un « agoniste » complet des récepteurs opioïdes de type mu : un agoniste est une molécule qui se lie à un récepteur et l’active. La méthadone vient donc se « substituer » à l’opiacé dont le sujet est dépendant, en occupant les récepteurs, ce qui évite le manque. La méthadone ne provoque pas d’effet « flash » lors de la prise et a très peu d’effet euphorisant. De plus elle a une demi-vie beaucoup plus longue, environ 24h, ce qui permet de réduire la fréquence des prises. 
Par contre la méthadone ne supprime pas la dépendance pharmacologique : les modifications que le cerveau a mis en place pour se « défendre » contre l’abus d’opiacé se maintiennent malgré la substitution. En conséquence l’arrêt brutal de la méthadone provoque un syndrome de sevrage proche de celui de l’héroïne.
La méthadone entraîne par ailleurs les mêmes effets indésirables que les opiacés. Les manifestations les plus graves en cas de surdosage sont une dépression voire un arrêt respiratoire, une hypotension sévère, des troubles du rythme cardiaque. Lorsque le traitement est bien équilibré, les effets secondaires fréquents sont une constipation et une hypersudation.
La méthadone est présentée sous forme de gélules ou de sirop. Le sirop est très concentré en sucre pour éviter un détournement d’usage du produit et son injection par voie intraveineuse. Après absorption par voie orale, la méthadone passe dans le sang et est rapidement stockée dans les tissus graisseux d’où elle est libérée progressivement, ce qui explique sa longue durée d’action. La méthadone est métabolisée par le foie en deux métabolites inactifs qui sont ultérieurement éliminés dans les urines et les fèces. 
Dans le foie la méthadone est métabolisée par une batterie d’enzymes qui ont également en charge la dégradation de nombreux médicaments ainsi que de l’alcool, d’où la survenue possible d’interactions soit avec des médicaments soit avec l’alcool. De fait, en cas d’intoxication alcoolique aiguë, la concentration de méthadone dans le sang s’élève car l’alcool est métabolisé de façon prioritaire ; si la consommation excessive d’alcool est régulière, la puissance de dégradation des enzymes est augmentée et celle-ci persiste une fois que l’alcool a été éliminé ; en conséquence on peut s’attendre à une accélération du métabolisme de la méthadone et une diminution de sa concentration dans le sang. L’ingestion d’alcool est donc fortement déconseillée en cas de traitement par méthadone.
En raison de la longue durée d’action de la méthadone, des précautions doivent être prises lors de l’initiation du traitement. La dose de départ, en général 20 à 40 mg, doit être augmentée très progressivement pour éviter des phénomènes d’accumulation qui pourraient engendrer une sédation et une dépression respiratoire. La dose efficace est très variable d’un sujet à l’autre ; elle est surtout fonction de la quantité d’opiacé consommée quotidiennement et semble peu influencée par le type d’enzymes de dégradation dont le sujet est porteur. 
Chez les sujets dépendants aux opiacés, la méthadone n’engendrera pas ou peu d’effets toxiques car leur cerveau a développé une tolérance aux opiacés en reconfigurant les récepteurs opioïdes.

Par contre chez les sujets non-dépendants, non habitués à la consommation d’opiacés, une faible dose de méthadone peut être mortelle ; selon les études disponibles, la dose potentiellement létale pour un non-consommateur est de 0,5 à 4 mg/kg de poids.

Buprénorphine

La buprénorphine, plus connu parfois sous son nom commercial : le subutex®, est un opioïde de synthèse dont la commercialisation remonte à la fin des années 1970. Initialement utilisée comme médicament anti-douleur, elle est devenue traitement de substitution aux opiacés à partir des années 90.
La buprénorphine se lie fortement aux récepteurs opioïdes de type mu, mais, contrairement à la méthadone qui est un agoniste complet, la buprénorphine est un agoniste partiel. Elle active moins les récepteurs donc sera moins efficace. La buprénorphine n’a aucun effet euphorisant.
Ses effets indésirables les plus fréquents sont : maux de tête, vertiges, hypotension, insomnie, somnolence, fatigue, constipation, nausées et vomissements, hypersudation.
Présentée sous forme de comprimé à mettre sous la langue, la buprénorphine passe rapidement dans le sang. Elle est rapidement stockée dans les graisses dont elle est progressivement libérée. Sa durée d’action est donc longue, environ 30 heures. Dans le foie elle est transformée en un métabolite actif, la buprénorphine dont l’activité agoniste sur les récepteurs opioïdes est toutefois faible.
La prise d’alcool est déconseillée car elle risque d’augmenter la somnolence. 
Les effets de substitution procurés par la buprénorphine sont plafonnés, c’est-à-dire qu’ils restent les mêmes au-delà d’une certaine dose, variable d’un sujet à l’autre. Cette propriété limite le risque de surdosage.
Contrairement à la méthadone, la buprénorphine entraîne peu de dépendance physique et de signes de manque lors de l’arrêt. Cela est probablement dû à sa moindre efficacité biologique, car c’est un agoniste partiel, et à la lenteur du détachement de la molécule du récepteur, car l’affinité est forte. De nombreux travaux ont montré que le syndrome de sevrage était nettement moins intense qu’avec la méthadone du fait d’une moindre dépendance.
La buprénorphine est le traitement de substitution aux opiacés le plus utilisé en France, bien avant la méthadone. L’initiation commence par une faible dose (à,8 à 4 mg/j) augmentée jusqu’à obtention d’une dose de confort, adaptée au cas par cas avec un maximum autorisé égal à 16 mg/j. 

Dépendance résiduelle

La mise en place d’un traitement de substitution permet de retrouver un mieux-être personnel et social mais la dépendance persiste. Le traitement doit être pris chaque jour et impose des consultations médicales de fréquence au minimum mensuelle en raison des conditions de délivrance du produit. Arrêter le traitement de substitution est bien sûr possible. La règle à respecter est de diminuer très progressivement les posologies. Pour la méthadone, il est conseillé de réduire de 10% la dose tous les 15 jours ou tous les mois, le rythme pouvant être plus rapide avec la buprénorphine. Toutefois l’arrêt d’un médicament de substitution ne doit pas se borner à ne considérer que l’aspect pharmacologique. Tant que pour l’ex-addict la substitution sera le pilier majeur de l’équilibre psychique retrouvé, toute tentative d’arrêt risquerait de compromettre la situation, voire de provoquer un retour à la drogue.
Encore récemment, c’est Demi Lovato, jeune star de la musique de 26 ans qui est partie en cure de désintoxication après une overdose d’opiacées. Dans ses chansons comme dans sa vie, on trouve les signes de cette vie d’artiste bohème dont l’histoire semble se répéter. Dans certains cas, la dépendance mène au décès comme pour DJ Screw (voir article Des médicaments à la codéine utilisés en cocktail) Heureusement d'autres artistes comme Eminem ou Macklemore écrivent une autre fin en sortant de l’addiction.

VIDEO bonus : Emy Winehouse - Rehab

 

Auteur(s): 
Bertrand

Nalpas

MD, PhD, Directeur de recherches - Inserm

MD, PhD
Directeur de recherches
Chargé de mission Addiction
Département Information Scientifique et Communication de l'Inserm

 
Le traitement de substitution de l’addiction aux opiacés ne supprime pas la dépendance
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